劑量 本品給藥方法如表1所示，第1個療程的第1-3天為劑量爬坡期。在每個療程的第1-7天本品需與阿扎胞苷聯用，阿扎胞苷為皮下注射，劑量為75 mg/m2. 表1.急性髓系白血病第1-3天劑量爬坡期的給藥方法 本品每日劑量 第1天：100 mg 第2天：200 mg 第3天：400 mg 第4天及以后：400mg一日一次，每個療程28天 本品按療程與阿扎胞苷聯用給藥，直至疾病進展或發(fā)生不可耐受的毒性反應。更多劑量信息參見[臨床試驗]和阿扎胞苷的說明書。 給藥注意事項 應告知患者下述信息: 本品應在餐后30分鐘內服用。 本品應盡可能在每天同一時間服用。 本品應整片吞服。不得咀嚼、碾碎或在吞服前掰碎。 如果患者在常規(guī)服藥時間的8小時內漏服一次本品，應指導患者盡快補服，并恢復每日常規(guī)給藥。若患者漏服本品已超過8小時，則不需要補服，只需在第二天恢復常規(guī)給藥。 如患者在正常給藥后發(fā)生嘔吐，在嘔吐當天不需要再次服用本品，在常規(guī)服藥時間進行下次給藥。 腫瘤溶解綜合征的風險評估和預防 接受本品治療的患者可能發(fā)生腫瘤溶解綜合征(TLS)。在本品首次給藥前，應對患者進行特定性因素評估，以明確腫瘤溶解綜合征的風險水平，且為患者提供預防性水化和抗高尿酸血癥藥物，以降低TLS風險。 在本品給藥前，患者的白細胞計數應小于25x10/L。在治療前可能需要進行降白細胞治療。 在本品首次給藥前，為所有患者提供預防措施，包括充足的水化和抗高尿酸血癥藥物，并在劑量爬坡期繼續(xù)使用。 在開始使用本品治療前，應評估血生化(鉀、尿酸、磷、鈣和肌酐)并糾正已存在的異.常情況。 在本品給藥前、爬坡期內每次新劑量給藥后6- 8小時以及達到最終劑量后24小時，應監(jiān)測血生化以評估TLS。 對于有TLS風險因素的患者(例如，外周血中存在原始細胞、骨髓內大量白血病細胞累及、治療前乳酸脫氫酶(LDH)水平升高或腎功能下降)，應考慮采取額外措施，包括增加實驗室監(jiān)測和降低本品的起始劑量。 基于不良反應的劑量調整 密切監(jiān)測血細胞計數，直至血細胞減少癥恢復。基于血細胞減少癥的緩解情況，進行針對血細胞減少的劑量調整或中斷本品給藥。本品基于不良反應的劑量調整參見表2。 基于起始、爬坡期和爬坡期后伴隨使用強效或中效CYP3A抑制劑或P-gp抑制劑的結果(見[藥物相互作用])確定了本品的禁忌或劑量調整，具體參見表3。 在強效或中效CYP3A抑制劑或P-gp抑制劑停止給藥后2~3天，恢復與抑制劑伴隨使用前的本品劑量(見[藥物相互作用])。 特殊人群 腎功能損害 由于可能導致TLS風險增加，腎功能不全(CLcr <80 mL/min,通過Cockcroft-Gault公式計算)的患者在開始本品治療時，需要加強預防和更密切的監(jiān)測，以減少發(fā)生TLS的風險(見[注意事項])。 輕度、中度和重度腎功能損害(CLcr ≥15 mL/min)患者無需劑量調整(見[藥代動力學])。 肝功能損害 不建議輕度(Child-Pugh A)或中度(ChildPugh B)肝功能損害患者調整給藥劑量。 重度肝功能損害(ChildPugh C)患者接受本品治療時，本品的給藥劑量(一日一次)降低50％;需要更加密切監(jiān)測患者的不良反應。(見 [藥代動力學] )。

由于臨床試驗是在各種不同條件下進行的,所以在-種藥物臨床試驗中觀察到的不良事件發(fā)生率不能直接與另- -種藥物臨床試驗中的發(fā)生率進行比較,可能也無法反映臨床實踐中的發(fā)生率。 基于在新診斷的AML患者中進行的一項非隨機試驗(見[臨床試驗])評價了本品(每日劑量400mg)聯合阿扎胞苷(n= 67)的安全性。接受本品聯合阿扎胞苷治療的患者，其暴露持續(xù)時間的中位數為6.5個月(范圍: 0.1~31.9個月)。 最常見的不良反應(230％，任何級別)為惡心、腹瀉、便秘、中性粒細胞減少癥、血小板減少癥、出血、外周水腫、嘔吐、疲勞、發(fā)熱性中性粒細胞減少癥、皮疹和貧血。 75％的患者報告了嚴重不良反應。最常見的嚴重不良反應(25％)為發(fā)熱性中性粒細胞減少癥、肺炎(不包括真菌性肺炎)、膿毒癥(不包括真菌性膿毒癥)、呼吸衰竭和多器官功能障礙綜合征。 治療后30天內的致死性藥物不良反應的發(fā)生率為1.5％。未見發(fā)生率≥2％的不良反應。21％的患者因不良反應終止給藥。導致終止給藥的最常見不良反應(>2％)為發(fā)熱性中性粒細胞減少癥和肺炎(不包括真菌性肺炎)。 61％的患者因不良反應而中斷給藥。導致中斷給藥的最常見不良反應(25％)為中性粒細胞減少癥、發(fā)熱性中性粒細胞減少癥和肺炎(不包括真菌性肺炎)。 12％的患者因不良反應而降低劑量。導致劑量降低的最常見不良反應(>5％)為中性粒細胞減少癥。 接受本品聯合阿扎胞苷治療的新診斷AML患者中報告的不良反應參見表4。

腫瘤溶解綜合征 高腫瘤負荷的患者在接受本品治療時，報告了腫瘤溶解綜合征的發(fā)生，包括致死性事件和需要透析的腎功能衰竭。 本品可引起腫瘤細胞迅速減少。因此，在初始給藥和爬坡期內有發(fā)生TLS風險。本品首次給藥后6~ 8小時和每次劑量增加時，如發(fā)生符合TLS的血生化指標變化，需對此進行及時處理。 TLS風險是會基于包括腫瘤負荷和合并癥在內的多種因素而連續(xù)存在。腎功能不全會進.一步增加發(fā)生 TLS的風險。需要對患者進行風險評估并進行適當TLS預防治療，包括水化和抗高尿酸血癥藥物。監(jiān)測血生化指標，并對異常進行及時管理，必要時可中斷給藥。隨著整體風險增加，需采取更積極的措施(如靜脈補液、頻繁監(jiān)測、住院治療等) (見[用法用量])。 在初始給藥和爬坡期內，本品與P-gp抑制劑或強效或中效CYP3A抑制劑同時使用，會增加本品暴露，可能增加Tls風險。與強效或中效CYP3A抑制劑或P-gp抑制劑合用時，應降低本品的劑量(見[用法用量]和[藥物相互作用])。 中性粒細胞減少癥 在接受本品聯合阿扎胞苷治療的患者中，98％~100％患者的中性粒細胞計數會較基線減少。中性粒細胞減少癥在后續(xù)療程中可能反復出現。 在整個治療期內需監(jiān)測全血細胞計數。發(fā)生嚴重的中性粒細胞減少癥時，暫停用藥和恢復用藥的具體信息參見表2 (見[用法用量])。建議采用支持性措施，包括抗感染治療和使用生長因子等(例如，G-CSF)。 感染 在接受本品治療的患者中曾發(fā)生過致死性和嚴重的感染，如感染性肺炎和膿毒癥(見[不良反應])。 需密切監(jiān)測患者的感染體征和癥狀，并及時治療。若發(fā)生3級及4級感染，需中斷本品治療直至恢復，劑量恢復參見表2 (見[用法用量])。 免疫接種 在本品治療前、治療期間和治療后，B細胞恢復前不得接種減毒活疫苗。尚未對本品治療期間或治療后接種減毒活疫苗的安全性和療效進行研究。應告知患者接種疫苗可能效果不.佳。 胚胎-胎兒毒性 根據本品作用機制和動物試驗中的發(fā)現，妊娠女性服用本品可能會造成胚胎-胎兒毒性。在小鼠中進行的一項胚胎-胎仔研究中,對妊娠小鼠給藥,且使小鼠的暴露量等同于以400mg每日推薦劑量對患者給藥所達到的暴露量，可導致著床后流產和胎仔體重降低。 應告知孕婦維奈克拉對胎兒的潛在危害。建議育齡女性在使用本品治療期間以及末次給藥后至少30天內避免妊娠(見[孕婦及哺乳期婦女用藥])。 在硼替佐米和地塞米松基礎上加用維奈克拉治療多發(fā)性骨髓瘤患者致死亡率增加 在復發(fā)性或難治性多發(fā)性骨髓瘤患者中開展的一項隨機試驗(BELLINI;NCT02755597)中，在硼替佐米 地塞米松基礎上加用維奈克拉(非維奈克拉適應癥的用途)導致死亡率增加。在管理良好的臨床試驗之外，不建議維奈克拉與硼替佐米 地塞米松聯合治療多發(fā)性骨髓瘤患者。

妊娠 根據在動物試驗中觀察到的結果及其作用機制(見[藥理毒理]),妊娠女性服用本品可能會造成胚胎-胎兒毒性。尚無可用的數據表明妊娠女性服用本品會出現藥物相關風險。在器官形成期，小鼠接受維奈克拉給藥，當其暴露量為人類暴露量(基于在推薦的400 mg每日劑量下的AUC)的1.2倍時，維奈克拉具有胎仔毒性。應告知妊娠女性本品對胎兒的潛在風險。 尚不清楚在適用人群中主要出生缺陷和流產的背景風險預測值。所有妊娠都有先天缺陷、流產或其他不良后果的背景風險。 哺乳 尚無人乳中存在本品分泌、對接受母乳喂養(yǎng)嬰兒的影響、或對乳汁分泌影響的相關數據。 當對哺乳大鼠給藥時，維奈克拉出現在乳汁中(見[藥理毒理])。 由于接受母乳喂養(yǎng)的嬰兒有發(fā)生潛在的嚴重不良反應的可能性,因此建議女性在本品治療期間以及末次給藥后1周內停止母乳喂養(yǎng)。 育齡女性和男性 妊娠婦女使用本品可能會對胎兒造成傷害(見[注意事項)。 妊娠檢測. 育齡女性在開始本品給藥前需接受妊娠檢測。 避孕 建議育齡女性在本品治療期間以及最后一次給藥后至少30天內進行有效避孕。不孕不育 根據動物中的研究結果，本品治療可能會導致男性的生育能力受損(見[藥理毒理)。

其他藥物對本品的影響 強效或中效CYP3A抑制劑或P-gp抑制劑 本品與強效或中效CYP3A抑制劑或P-gp抑制劑同時使用，可使維奈克拉的Cma x和AUC0-INF增加(見[藥代動力學])，這可能增加本品包括TLS在內的毒性風險(見[注意事項])。 在AML患者中，需調整本品的劑量并嚴密監(jiān)測其不良反應(見[用法用量])。 在強效或中效CYP3A抑制劑或P-gp抑制劑終止給藥后2~3天，恢復與抑制劑伴隨用藥前的本品劑量(見[用法用量])。 在本品治療期間，避免食用葡萄柚產品、塞維利亞橘子和楊桃，因為它們含有CYP3A抑制劑。 強效或中效CYP3A誘導劑 本品與強效CYP3A誘導劑同時使用可使維奈克拉的Cmax和AUC0-INF降低(見[藥代動力學])，這可能會降低本品的療效。應避免強效CYP3A誘導劑或中效CYP3A誘導劑與本品同時使用。 本品對其他藥物的影響 華法林 本品與華法林同時給藥會導致華法林的Cmax和AUC0-INF增加(見[藥代動力學])，這可能會增加出血的風險。應嚴密監(jiān)測接受本品與華法林同時給藥患者的國際標準化比值(INR)。 P-gp底物 本品與P-gp底物同時給藥會導致P -gp底物的Cmax和AUC0-INF增加(見[藥代動力學]),這可能會增加這些底物的毒性。應避免本品與P-gp底物同時使用。若必須同時使用P-gp底物，需在本品給藥前至少6小時進行P-gp底物單獨給藥。

在年齡≥75歲或因合并癥(符合下述標準中的一項或多項)不適合接受強誘導化療的新診斷的AML患者中對本品進行了研究:基線ECOG體能狀態(tài)評分為2-3、嚴重的心臟或肺部合并癥、中度肝功能損害、CLcr <45 mL/min或其他合并癥。基于完全緩解率(CR) 和CR持續(xù)時間確定療效。 研究M14-358 M14-358是一項在新診斷的AML患者中進行的本品聯合阿扎胞苷(n=84)治療的非隨機、開放的臨床試驗。在該研究的患者中，67例患者接受了阿扎胞苷聯合治療，患者為年齡在75歲或以上，或者因合并癥不能接受強誘導化療。 患者接受維奈克拉400mg (劑量爬坡后的最終劑量)，每日一次(見[用法用量] )給藥。在劑量爬坡期間，患者接受TLs預防并住院監(jiān)測。阿扎胞苷從第1療程第1天開始, .在每個28天療程的第1-7天給予75 mg/m2,靜脈注射或皮下注射。患者持續(xù)接受治療，直至疾病進展或出現不可耐受的毒性。在臨床試驗中,通過降低阿扎胞苷劑量處理血液學毒性，參見阿扎胞苷說明書。 人群的基線人口統計學和疾病特征參見表6。 本品聯合阿扎胞苷的中位隨訪時間為7.9個月(范圍: 0.4~ 36個月)。在分析時，達到CR的患者，緩解持續(xù)的中位時間為5.5個月(范圍: 0.4~30個月)。緩解持續(xù)時間定義為首次記錄CR到數據截至日期或者CR到復發(fā)的時間。 接受本品聯合阿扎胞苷治療的患者,達到首次CR或CRh的中位時間為1.0個月(范圍:0.7至8.9個月)。 在接受本品聯合阿扎胞苷治療的患者中，7.5％ (5/67) 的患者隨后接受了干細胞移植。 該研究另外入組了17例患者(年齡范圍: 65~74歲)，未患有無法接受強誘導化療的已知合并癥，接受了本品聯合阿扎胞苷治療。17例接受本品聯合阿扎胞苷治療的患者的CR率為35％ (95％CI: 14％， 62％)。CRh率為41％ (95％CI: 18％，67％)。7例(17％)患者隨后接受了干細胞移植。 心臟電生理研究 在一項176例血液學惡性腫瘤經治患者中開展的開放性、單臂研究中,評估了本品高達1200mg、每日一次(批準的最大推薦劑量的2倍)、多次給藥對QTc間期的影響。本品對QTc間期無較大影響(即>20ms)，維奈克拉暴露和QTc間期變化之間無相關性。

藥理作用 維奈克拉(Venetoclax) 是選擇性的、口服可吸收的BCL-2 (-種抗凋亡蛋白)小分子抑制劑。已有研究顯示BCL-2在CLL細胞和AML細胞內過度表達,介導腫瘤細胞的存活，并與化療藥物耐藥性相關。維奈克拉通過直接與BCL-2蛋白結合,取代促凋亡蛋白(如BIM)與BCL-2蛋白的結合，引發(fā)線粒體外膜通透性增加和半胱天冬酶的活化，幫助恢復凋亡過程。非臨床研究顯示，維奈克拉對過度表達BCL-2的腫瘤細胞有細胞毒活性。 毒理研究 遺傳毒性 維奈克拉的細菌致突變(Ames)試驗、人外周血淋巴細胞體外染色體畸變試驗結果均為陰性。維奈克拉劑量達835mg/kg時，小鼠體內骨髓微核試驗結果為陰性。代謝產物M27的Ames和染色體畸變試驗結果均為陰性。 生殖毒性 采用雄性、雌性小鼠開展了生育力和早期胚胎發(fā)育研究。研究中評估交配、生育力、著床后的胚胎發(fā)育。維奈克拉劑量達600 mg/kg/天時，對發(fā)情周期、交配、生育力、黃體、子宮內著床或每窩存活胎仔數未見影響。但是，基于犬在暴露量低至0.5倍人用劑量400mg的暴露量(以AUC計)時可觀察到睪丸毒性(生殖細胞損失)，維奈克拉對男性生育力存在風險。 胚胎-胎仔發(fā)育研究中，妊娠小鼠和妊娠兔在器官發(fā)生期給予維奈克拉。維奈克拉150mg/kg/天(以AUC計，母體暴露量約為人每天400 mg時暴露量的1.2倍)引起小鼠著床后流產增加和胎仔體重降低，在小鼠和兔中均未見致畸性。 哺乳期大鼠于分娩后第8至10天單次經口給予維奈克拉150mg/kg,維奈克拉的乳汁含量比血漿含量低1.6倍。乳汁中主要為原型藥物(維奈克拉)和三種痕量水平的代謝產物。 致癌性 尚未開展維奈克拉的致癌性研究。 幼齡動物毒性 幼齡動物毒性試驗中，小鼠于出生后第7至第60日經口給予維奈克拉10、30、100mg/kg/天，≥30mgkg/天可見毒性反應的臨床表現包括活動性下降、脫水、皮膚蒼白和弓背; 100mg/kg/天可見死亡和對體重的影響;與維奈克拉相關的其他反應為>10mg/kg/天的淋巴細胞可逆性降低。10mg/kg/天劑量約為在臨床上給予20 kg體重兒童400mg的劑量的0.06倍(以mg/m2計)。 其他毒性 維奈克拉可引起犬多種組織(包括膽囊、胰腺外分泌部和胃)出現微小至輕度的單細胞壞死，但未見組織完整性的破壞或器官功能障礙的證據。經過4周給藥期和隨后的4周恢復期,部分組織中仍存在極少量單細胞壞死，尚未評估更長給藥周期或恢復期后的可逆性。 對犬約3個月連續(xù)每天給予維奈克拉后，維奈克拉可引起由于黑色素損失導致的犬毛逐漸變白。

在低脂肪餐的同時服用維奈克拉(每日-一次，400 mg劑量)，其穩(wěn)態(tài)Cmax的平均值(土標準差)為2.1 1.1mcg/ mL, AUC0-24h 為32.8 16.9mcg*h/mL。在150-800 mg劑量范圍(批準的最大推薦劑量的0.25-1.33倍)，維奈克拉的穩(wěn)態(tài)AUC呈比例性增加。維奈克拉的藥代動力學不隨時間改變。 吸收 在非空腹條件下多次口服給藥，給藥后5-8小時達到維奈克拉最大血藥濃度。 食物影響 相比于空腹條件下，低脂肪餐(約512千卡、25％脂肪卡路里、60％碳水化合物卡路里和15％蛋白卡路里)和高脂肪餐(約753千卡，55％脂肪卡路里、28％碳水化合物卡路里和17％蛋白卡路里)條件下進行維奈克拉給藥，維奈克拉暴露分別增加約3.4倍和5.1-5.3倍。 分布 在1-30微摩爾(0.87-26 mcg/mL)濃度范圍內，維奈克拉與人血漿蛋白高度結合，且血漿非結合分數<0.01。平均血液血漿比為0.57。患者中維奈克拉的表觀分布容積(Vdss/F)范圍為256-321 L。 消除 維奈克拉的終末消除半衰期約為26小時。 代謝 體外研究表明，維奈克拉主要經CYP3A代謝。血漿內主要代謝物為M27,在體外其抗BCL-2的活性比維奈克拉的活性低至少58倍，其AUC為原型藥物AUC的80％。 排泄 健康受試者單次口服放射性標記[4C]-維奈 克拉200mg后，在9天內，在糞便中回收>99.9％的劑量(原型藥物為20.8％)，且<0.1％的劑量排 泄至尿液。 特殊人群 基于年齡(19-93歲)、 性別、種族(白人、黑人、亞洲人等)、體重、輕度至重度腎功能損害(CLcr 為15-89 mL/min，通過Cockcroft-Gault計算)或輕度至中度肝功能損害(總膽紅素正常且天冬氨酸轉氨酶(AST) >正常值上限(ULN)或總膽紅素為ULN的1-3倍)研究中，未見維奈克拉藥代動力學具有臨床顯著差異。尚不確定CLcr < 15 mL/min或透析對維奈克拉藥代動力學的影響。 肝功能損害患者 重度肝功能損害受試者單次服用本品50 mg后，維奈克拉的系統暴露量(AUCo.nNr) 比肝功能正常受試者高2.7倍(見[用法用量])。在輕度或中度肝功能損害受試者與肝功能正常受試者之間，維奈克拉的系統暴露量未見臨床相關差異。 藥物相互作用研究 臨床研究 當與阿扎胞苷、阿奇霉素、阿糖胞苷、地西他濱、胃酸減少類藥物或利妥昔單抗同時使用時，未觀察到維奈克拉在藥代動力學中的臨床顯著差異。 酮康唑 酮康唑(一種強效CYP3A抑制劑、P-gp 抑制劑和BCRP抑制劑)以400 mg的劑量,每日一次，連續(xù)7天，與維奈克拉同時給藥，使維奈克拉的Cmax和AUC0-INF分別增加130％和540％ (見[藥物相互作用])。 利托那韋 利托那韋(一種強效CYP3A抑制劑、P-gp 抑制劑和OATP1B1/B3抑制劑)以50 mg的劑量，每日一次，連續(xù)14天，與維奈克拉同時給藥，使維奈克拉的Cmx和AUC0-INF分別增加140％和690％ (見[藥物相互作用])。 泊沙康唑 與維奈克拉400 mg單獨給藥相比，泊沙康唑( 一種強效CYP3A抑制劑和P-gp抑制劑)以300mg的劑量連續(xù)7天與本品50mg和100mg同時給藥，使維奈克拉的Cmax分別升高了61％和86％。維奈克拉AUC24分別升高了90％和144％。 利福平 利福平600 mg(一種OATP1B1/B3抑制劑和P-gp抑制劑)單劑量與維奈克拉同時給藥，使維奈克拉的Cmax和AUC0-INF分別增加106％和78％。利福平600 mg (一種強效CYP3A誘導劑)每日--次，連續(xù)13天與維奈克拉同時給藥，使維奈克拉的Cmax和AUC0-INF分別降低了42％和 71％ (見[藥物相互作用])。 華法林 本品400mg單劑量與華法林5mg同時給藥，使R-華法林和S-華法林的Cmax和AUC0-INF增加18％至28％(見[藥物相互作用])。 地高辛 本品100mg單劑量與地高辛(一種P-gp底物) 0.5mg同時給藥，使地高辛Cmax和AUC0-INF分別增加35％和9％ (見[藥物相互作用])。 體外研究 維奈克拉不是CYP1A2、CYP2B6、 CYP2C19、 CYP2D6或CYP3A4的抑制劑或誘導劑。維奈克拉為CYP2C8、CYP2C9 和UGT1A1的弱效抑制劑。 維奈克拉并非UGT1A4、UGT1A6、UGT1A9 或UGT2B7的抑制劑。 維奈克拉為P-gp抑制劑和BCRP抑制劑和底物，和OATP1B1弱效抑制劑。 維奈克拉不是0ATP1B3、OCT1、0CT2、OAT1、0AT3、MATE1或MATE2K抑制劑。遺傳藥理學 0ATP1B1轉運體表型對維奈克拉暴露量無影響。 藥效動力學 基于對有效性的暴露效應分析，在AML患者的臨床研究中觀察到藥物暴露可能與更 高的緩解相關。基于對安全性的暴露效應分析，在AML患者的臨床研究中觀察到藥物暴露可能與某些安全性事件更高的發(fā)生率相關。